血漿膠體滲透壓變化對機(jī)體的影響
血漿
隨著人們對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的不斷探究，更深入地發(fā)現(xiàn)在人體這一巨大系統(tǒng)中，每一個(gè)生命活動的基本單元都是相當(dāng)復(fù)雜的，其中滲透壓是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素?，F(xiàn)就近年來對滲透壓方面特別是血漿膠體滲透壓方面的研究綜述如下。
1 滲透壓和血漿滲透壓的概念
1.1 滲透壓的概念 滲透壓（osmotic pressure）指的是溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒通過半透膜對水的吸引力，其大小是由溶液中溶質(zhì)顆?？倲?shù)決定的，與溶液中溶質(zhì)種類和顆粒大小無關(guān)[1]。
1.2 血漿滲透壓（plasma osmotic pressure）的概念 血漿滲透壓包括血漿晶體滲透壓和血漿膠體滲透壓。正常人血漿滲透壓約為300mmol/L（280～320mmol/L），相當(dāng)于770kPa。血漿晶體滲透壓（plasma crystal osmotic pressure）由血漿中晶體物質(zhì)所形成，如Na+、Cl-、葡萄糖、尿素等，Na+和Cl-占80%；血漿晶體滲透壓調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外水平衡，維持紅細(xì)胞正常形態(tài)。血漿膠體滲透壓（plasma colloid osmotic pressure，COP）由血漿中蛋白質(zhì)形成，調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水平衡，維持血容量。由于白蛋白分子量較?。s為66 000Da），數(shù)目較多（白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原），因此成為決定血漿COP的主要因素。白蛋白是所有可溶性蛋白中*一種不能穿透毛細(xì)血管壁的蛋白。血漿COP的75%～80%靠白蛋白維持[2]。約為1.3mmol/L，相當(dāng)于3.3kPa或25mmHg[1]。
2 血漿COP的shengli作用
細(xì)胞膜是體內(nèi)的一種半透膜，它將細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液隔開，K+、Na+等離子物質(zhì)不易自由通過。因此，水在細(xì)胞內(nèi)外的流通，就要受到鹽所產(chǎn)生的晶體滲透壓的影響。晶體滲透壓對維持細(xì)胞內(nèi)外水分的相對平衡起著重要作用。臨床上常用晶體物質(zhì)溶液來糾正某些疾病所引起的水鹽失調(diào)。
毛細(xì)血管壁也是體內(nèi)的一種半透膜，但它與細(xì)胞膜不同。毛細(xì)血管壁可以讓低分子量物質(zhì)如水、葡萄糖、尿素、氫基酸及各種離子自由透過，而不允許高分子蛋白質(zhì)通過。所以，晶體滲透壓對維持血液與組織間液之間的水鹽平衡不起作用。如果由于某種原因造成血漿中蛋白質(zhì)減少時(shí)，血漿的COP就會降低，血漿中的水通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間液增加，致使血容量降低而組織液增多，這是形成水腫的原因之一。
由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。因?yàn)榫w物質(zhì)不能自由通過細(xì)胞膜，而可以自由通過有孔的毛細(xì)血管，因此，晶體滲透壓僅決定細(xì)胞膜兩側(cè)水份的轉(zhuǎn)移；蛋白質(zhì)等大分子膠體物質(zhì)不能通過毛細(xì)血管，決定血管內(nèi)外兩側(cè)水的平衡。血漿COP是對抗血漿中水分從血管內(nèi)移到血管外的一種牽制力，正常shengli狀態(tài)下，COP對穩(wěn)定的血容量、預(yù)防組織水腫起重要作用[1]。
3 病理狀態(tài)下影響血漿COP的因素
血漿COP雖然很小，但在體內(nèi)起著重要的調(diào)節(jié)作用。
3.1 臨床上血漿COP升高不多見，其升高大多不是血漿蛋白的量增多，如高熱患者大量出汗，或其他病因如燒傷及嚴(yán)重腹瀉患者所致嚴(yán)重失水導(dǎo)致血漿濃縮；透析脫水時(shí)血液濃縮使血清蛋白水平升高，繼而引起血漿COP升高，對血漿再灌注有重要作用，血漿COP的升高和循環(huán)血容量的恢復(fù)幾乎在血透后體重穩(wěn)定的同時(shí)同步停止[3]，絕大多數(shù)腎衰患者在血透過程中血壓都能保持平穩(wěn)，其原因是循環(huán)血容量通過血漿再灌注過程得到補(bǔ)充[4]。血漿再灌注是指當(dāng)透析脫水時(shí)，體內(nèi)血漿容量逐漸減少，血清蛋白濃度隨之上升（我們假設(shè)血透過程中血清總蛋白的量不變），由各種血清蛋白（主要是白蛋白）形成的血漿COP必然也升高，而血漿COP是使組織間液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移的zui主要因素，因此升高的血漿COP吸引組織間液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移稱血漿再灌注，有助于維持穩(wěn)定的循環(huán)血容量[5]。Schmid等[6]研究離體小鼠肝細(xì)胞發(fā)現(xiàn)血漿COP的升高主要抑制血漿蛋白的分泌，而不是白蛋白的合成。研究還發(fā)現(xiàn)人類肝細(xì)胞是通過COP調(diào)控白蛋白的合成并通過α-胎蛋白基因表達(dá)[7]。
4 血漿COP測定的臨床應(yīng)用
臨床上常用血漿COP來監(jiān)測評估病人的液體治療效果。尤其是失血性休克或感染性休克病人的液體治療，還用于指導(dǎo)心臟手術(shù)體外循環(huán)預(yù)充液的配制、預(yù)防肺水腫或組織水腫的發(fā)生。血漿COP可以作為肺水腫和危重疾病死亡率的預(yù)測指標(biāo)。孫友文等[14]研究表明，血漿COP與中心靜脈壓之間有相關(guān)性，推測血漿COP與容量狀態(tài)之間也有相關(guān)性，但不如CVP直jie、客觀、準(zhǔn)確。而它對評估循環(huán)血容量的恢復(fù)更有幫助。Kudo等[15]對193名心臟病患者研究發(fā)現(xiàn)，具有心室低電壓患者的白蛋白濃度和血漿COP顯著低于沒有心室低電壓的患者，提示白蛋白濃度和血漿COP與QRS波具有相關(guān)性。
我們知道血漿COP對跨毛細(xì)血管壁的液體交換起到重要作用，特別是在腎小球毛細(xì)血管，臨床可通過血漿蛋白總量或白蛋白濃度用二次方程估算。Geranton等[16]研究發(fā)現(xiàn)用肝臟衍生的非白蛋白的蛋白質(zhì)維持COP，特別是shenbing綜合征的患者用纖維蛋白原含量評估血漿COP具有很高的準(zhǔn)確性。但以上方法由于不能及時(shí)得到測定結(jié)果，難以作為臨床處理患者的參考。近年來膜式膠體滲透壓儀的應(yīng)用推廣，由于數(shù)分鐘內(nèi)即可得到測定結(jié)果，隨時(shí)可以用于指導(dǎo)重癥患者的處理并及時(shí)檢測治療效果，也使得COP測定有可能成為臨床常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目之一。所謂膜式膠體滲透壓儀就是使用對蛋白質(zhì)分子是具有選擇性的膜和一個(gè)置于滲透壓儀樣品池的靈敏壓力傳感器來測量，傳感器輸出信號被放大，并且直接轉(zhuǎn)換成壓力單位，顯示于LCD上方便讀取。
血漿COP的變化對機(jī)體的影響已日漸受到人們的關(guān)注，尤其是肝臟疾病對血漿COP的影響是多方面的，如白蛋白合成、分泌減少、門脈壓力增高、肝淋巴液漏出增加等都可使血漿COP下降。我們有待于對肝臟疾病圍術(shù)期，尤其是肝移植手術(shù)圍術(shù)期血漿COP的監(jiān)測做進(jìn)一步研究，以便為維持危重患者圍術(shù)期循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定提供可信的臨床依據(jù)。
